Çocuklarda Kanlı Dışkılama

Kanlı Dışkılama: Hematokezya, Melena ve Gizli Kan

Kanlı dışkılama, sindirim kanalının herhangi bir düzeyinden kaynaklanan kanın dışkı ile atılması durumudur. Başlıca üç klinik biçimde görülür: hematokezya (taze kırmızı veya koyu pıhtılı kanın rektal yoldan çıkışı), melena (sindirim enzimleri ve bakteriler tarafından okside olmuş, siyah ve katran benzeri kötü kokulu dışkı) ve gizli kan (gözle görülmeyen, ancak dışkı testleriyle saptanan kan). Hematokezya genellikle alt gastrointestinal kanama (kolon veya rektum kaynaklı) ile ilişkilidir, melena ise çoğunlukla üst GİS kaynaklı kanamanın belirtisidir ancak her ikisi de üst veya alt GİS kaynaklı olabilir. Gizli kan kaybı uzun süre fark edilmeyip demir eksikliği anemisi gibi bulgularla ortaya çıkabilir.

Epidemiyoloji

Çocuklarda GİS kanama insidansı yaklaşık %6,4 olup vakaların büyük kısmı (%80 kadar) kendiliğinden sınırlanır. Bununla birlikte, ağır kanamalarda hemodinamik stabilitenin bozulması olasıdır ve acil yaklaşım hayati önem taşır. Çocukluk çağında GİS kanamaların çoğu iyi seyirliyken, altta yatan ciddi bir patoloji (ör. vasküler malformasyon, portal hipertansiyon, koagülopati gibi) varlığında mortalite %5–21’e kadar çıkabilir. Kanlı dışkılama yenidoğan döneminden adolesan çağa kadar her yaşta görülebilir. En sık klinik prezantasyonlar hematemez (kanlı kusma), melena ve rektal kanamadır. Bu belirti, anal bölgeye ait iyi huylu bir sorundan (örn. anal fissür) kaynaklanabileceği gibi, acil tedavi gerektiren ciddi bir durumun habercisi de olabilir. Bu nedenle, özellikle aktif veya bol kanamalı durumlarda öncelik hemodinamik stabilizasyon olmalı, ardından sistematik tanısal değerlendirme yapılmalıdır.

Anamnez

Kanlı dışkılamanın değerlendirilmesinde ayrıntılı anamnez belirleyici rol oynar. Yaş, kanı fark etme şekli, dışkının ve kanın özellikleri ve eşlik eden semptomlar dikkatlice sorgulanmalıdır.

Yaşa göre ayırıcı noktalar: Çocuğun yaşı, olası nedenleri önemli ölçüde daraltır. Örneğin yenidoğanda kanlı dışkı görüldüğünde durum ciddi kabul edilmeli ve altta yatan tehlikeli nedenler ekarte edilene dek hayati risk varmış gibi yaklaşılmalıdır. Yenidoğan döneminde yutulmuş maternal kan da dışkıda kan görülmesine yol açabilir; anne meme başında çatlak olup olmadığı ve doğum sırasında bebek tarafından kan yutulma öyküsü sorgulanmalıdır. Bu durumda Apt testi adı verilen basit bir testle dışkıdaki kanın bebekten mi anneye mi ait olduğu anlaşılabilir. Yenidoğan iyi görünümlü ise en sık nedenler anal fissür, yutulan anne kanı veya inek sütü protein alerjisi olaiblir. 6-24 ay arası bebeklerde sık görülen nedenlerden biri inek sütü proteini alerjisidir; genellikle formül mama kullanan bebeklerde mukuslu-kanlı dışkı ile seyreder ve bebek genellikle iyi genel duruma sahiptir. Daha büyük çocuklarda (özellikle okul öncesi dönemde) juvenil polipler akla gelmelidir, tipik olarak 2-5 yaş arasında ağrısız parlak kırmızı rektal kanama yaparlar. Okul çağı çocuk ve adölesanlarda inflamatuvar bağırsak hastalığı (İBH) (ülseratif kolit, Crohn) önemli bir neden olup karın ağrısı, kilo kaybı, büyüme geriliği gibi kronik belirtiler eşlik edebilir.

Kan ve dışkı özellikleri: Kanamanın parlak kırmızı olması genelde alt GİS kanamasını, dışkıya karışmış koyu renkli veya siyah olması üst GİS kanamasını düşündürür. Parlak kırmızı kan dışkılamanın sonunda tuvalette damlar veya dışkı yüzeyinde çizgi şeklinde ise anal bölge kaynaklı (fissür, hemoroid) olabilir. “Çilek jölesi” koyu kırmızı rektal kanama infantil dönem invajinasyonunda (intussusepsiyon) tipiktir. Melena şeklinde siyah yapışkan dışkı, çoğunlukla üst GİS’ten (mide, duodenum) olan kanamaya işaret eder ancak şunu unutmamak gerekir ki bazı gıdalar ve ilaçlar dışkının rengini değiştirebilir: Örneğin pancar, domates, jelatinli kırmızı gıdalar veya bazı antibiyotik şurupları dışkıda kırmızı renklenme yaparak kan sanılabilir; demir preparatları, bizmut içeren ilaçlar, ıspanak, dut pekmezi gibi gıdalar melena taklit eden siyah renkli dışkıya yol açabilir. Bu nedenle “gerçekten kan mı?” sorusu önemli olup diyet/ilaç öyküsü alınmalıdır. Kanamanın miktarı da sorulmalı, az miktarda çizgi şeklinde kan çoğu kez benign nedenlere işaret ederken, bol miktarda kanlı dışkı daha acil değerlendirme gerektirir. Ayrıca gizli kan kaybı şüphesi varsa aileden dışkının belirgin kırmızı/siyah olmadığının ancak laboratuvar testinde kan tespit edildiğinin öğrenilmesi önemlidir.

Eşlik eden semptomlar: Kanlı dışkılamaya eşlik eden bulgular tanıda ipucu verir. Karın ağrısı varlığı önemli bir ayırıcıdır: Şiddetli kolik tarzı karın ağrısı + kanlı dışkı invajinasyon veya Henoch-Schönlein purpurası (HSP) düşündürür. Özellikle alt ekstremitelerde mor purpurik döküntü ile birlikte karın ağrısı ve GİS kanama öyküsü HSP için tipiktir. HSP’de olguların %15-25’inde cilt döküntüsünden önce GİS kanama başlayabileceği akılda tutulmalıdır. Ateş ve ishal birlikteliği, özellikle ishal ile beraber kan ve mukus varsa, enfeksiyöz kolit lehinedir. Kilo kaybı, iştahsızlık, büyüme geriliği gibi kronik semptomlar ile uzun süredir kanlı ishal epizodları, İBH düşünmemizi gerektirir. Kusma ve kanlı dışkı beraberliği, üst GİS kaynaklı bir kanamanın (örn. peptik ülser) habercisi olabilir; hematemez ile melena birlikteliği aktif ve ciddi bir üst GİS kanamasını gösterir. Solukluk, halsizlik, çabuk yorulma gibi anemi bulguları, kronik kan kaybına işaret edebilir. Anamnezde ilaç kullanımı (özellikle NSAID gibi mide mukozasını irrite eden ilaçlar) sorgulanmalıdır çünkü çocuklarda NSAID kullanımı ülserlere yol açarak kanamaya neden olabilir. Aile öyküsü de önemlidir: Polipozis sendromları, inflamatuvar bağırsak hastalıkları veya koagülopatiler açısından pozitif öykü varlığı araştırılır. Ergen kızlarda rektal kanamanın aslında vajinal kanama (menstrüasyon) ile karışabileceği akılda tutulmalı, bu nedenle anamnezde kanamanın kaynağını karıştırmaya yol açabilecek durumlar dikkatlice değerlendirilmelidir.

Fizik Muayene

Anamnezden elde edilen ipuçları doğrultusunda yapılacak hedefe yönelik fizik muayene, tanıyı aydınlatmada ve aciliyetin belirlenmesinde kritik önemdedir. Muayenede şu başlıklar değerlendirilmelidir:

Genel durum ve vital bulgular: Çocuğun genel görünümü (iyilik hali vs. toksik görünüm) ilk bakışta önemlidir. Cilt rengi (solukluk-anemi göstergesi), turgor (dehidratasyon?), mental durum (uykuya meyil, huzursuzluk, letarji gibi durumlar hipovolemi belirtisi olabilir) değerlendirilir. Ardından yaşa uygun vital bulgular alınır: Taşikardi genellikle kan kaybının ilk bulgusudur ve çocuklarda ciddi volüm kaybı olana dek kan basıncı normal kalabileceği için özellikle kalp hızına dikkat edilmelidir. Çocuklar, yaşlılara göre daha iyi kompansasyon gösterir, kan volümünün %15-30’unu kaybedene dek kan basıncı normal seyredebilir. Bu nedenle 20 atım/dk üzerinde nabız artışı veya ortostatik hipotansiyon bulguları, anlamlı kan kaybının en güvenilir göstergeleridir. Hipotansiyon çocuklarda geç dönemde ortaya çıkar ve bulgu olarak ortaya çıktığında genellikle kan kaybı çok ciddidir. Solukluk, terleme, soğuk ekstremiteler, kapiller dolum zamanında uzama, taşipne, bilinç bulanıklığı gibi periferik perfüzyon bozukluğu bulguları gelişmişse masif kanama ve hipovolemik şok olasılığı yüksektir. Bu durumda hızla resüsitasyona başlanmalıdır.

Abdominal muayene: Karın inspeksiyonu ve palpasyonu, özellikle kanlı dışkılamaya karın ağrısının eşlik ettiği durumlarda çok yol göstericidir. Karın şişkinliği/distansiyon yenidoğanda NEK(nekrotizan enterokolit) veya volvulus gibi cerrahi acillerde görülebilir. Abdominal hassasiyetin yeri ve yaygınlığı not edilir, sağ alt kadranda kitle ile beraber, karın ağrısı aralıklı gelip geçiyorsa invajinasyon lehine olabilir. Ağrı yaygın ve defans, rebound pozitif ise peritoneal irritasyon düşündürür (perfore bağırsak, ileri NEK vb.). Karaciğer ve dalak boyutu değerlendirilir: Özellikle hepatomegali ve/veya sarı ikterik cilt bulunursa, portal hipertansiyon ve özofagus varislerine bağlı kanama akla gelmelidir. Ciltte veya ağızda teleniiektaziler (örn. Osler-Weber-Rendu, herediter hemorajik telenjiektazi) ya da hemanjiyomlar gibi bulgular, altta yatan vasküler lezyonlara işaret edebilir. Palpabl purpura döküntüleri (özellikle bacaklarda ve kalçalarda) HSP’yi düşündürür ve bu çocuklar karın ağrısı ile invajinasyon geliştirebilir. Lenfadenopati veya karında sert kitleler nadiren de olsa bağırsak lenfoması, polipozis veya başka neoplazmların habercisi olabilir.

Perianal bölge muayenesi: Özellikle rektal kanamanın sık nedenleri anal bölge patolojileri olduğundan, mümkünse perianal inspeksiyon yapılmalıdır. Dışkılama sırasında canı yanıp yanmadığı sorulan küçük bir çocukta fissür şüphesi varsa, nazikçe anüs çevresine bakılarak anal fissür veya hemoroid varlığı kontrol edilmelidir. Anal fissür genellikle “saat 6 veya 12” hizasında küçük mukozal yırtık şeklinde görülür. Çevrede dermatit bulguları (pişik, kızarıklık) veya perianal apse/fistül izleri not edilmelidir. Bazı durumlarda perianal streptokokkal enfeksiyon parlak kırmızı, iyi sınırlı bir döküntü ve ağrıyla birlikte rektal kanamaya yol açabilir, bu da muayenede ayırt edilebilir. Crohn hastalığı varsa perianal bölgede skin tag, fistül ağzı veya skar dokusu bulunabilir. Rektal tuşe muayenesi çocuklarda çoğunlukla gerekmez ve travmatik olabilir ancak şüpheli durumlarda (örn. rektumda kitle düşünülüyorsa veya dışkıda kan var mı diye bakılması gerekiyorsa) deneyimli bir hekimce yapılabilir. Tuşe ile kitle (polip, dışarı sarkmış rektal polip gibi) veya sertleşmiş gaita (yoğun dışkı birikimi) saptanabilir, ayrıca eldivene bulaşan kanın rengi incelenerek aktif kanama bulgusu değerlendirilebilir.

Diğer sistem muayeneleri: Kanlı kusma öyküsü de varsa ağız ve boğaz muayenesi yapılarak üst solunum yolu kaynaklı kanama (burun kanaması, geniz akıntısı) ekarte edilmelidir. Burun mukozası ve farenks, tonsiller bölge kontrol edilir, özellikle küçük çocuklarda yutulan burun kanı veya tonsillektomi sonrası kanama siyah dışkıya neden olabilir. Ayrıca olası bir ürogenital kanama (idrar yolu enfeksiyonu, âdet kanaması) varsa doğru ayrım için cinsel bölge muayenesi düşünülebilir. Yaygın cilt döküntüleri veya çürükler koagülopati lehine ipucu verebilir. Eklem şişlikleri (HSP veya hemofili artropatisi?), ağız içinde aftlar (Crohn hastalığı belirtisi), gözlerde konjonktival solukluk (anemi) veya üveit (İBH ilişkili) gibi ekstra bulgular da genel muayenede gözden kaçırılmamalıdır.

Tanı Yöntemleri

Kanlı dışkılaması olan bir çocukta tanısal yaklaşım, klinik şüphelere göre basamaklı ilerler. Laboratuvar testleri, görüntüleme yöntemleri, endoskopik incelemeler ve gerektiğinde diğer ileri tetkikler tanıya giden yolda kullanılır.

Laboratuvar Testleri: İlk basamakta tam kan sayımı yapılarak hemoglobin düzeyi ve anemi derecesi, lökosit ve trombosit değerleri kontrol edilir. Özellikle ciddi kanamalarda başlangıç hemoglobin normal olsa bile dilüsyon gelişebileceği unutulmamalıdır, tekrarlayan kan kaybı varsa demir eksikliği anemisi saptanabilir. Kan grubu ve Cross-match ağır kanamalı hastada hazırlatılmalıdır. Biyokimyasal testlerde üre yüksekliği üst GİS kanamalarında görülebilir (sindirilmiş kanın emilimiyle). Koagülasyon testleri (PT, aPTT, INR) koagülopati şüphesinde (örn. yenidoğanda vitamin K eksikliği, karaciğer hastalığı, DIC vb.) mutlaka istenir. CRP, sedimentasyon gibi enflamasyon belirteçleri ve fekal kalprotektin düzeyi özellikle İBH ayırıcı tanısında yardımcı olabilir (kalprotektin, GİS inflamasyonunda dışkıda yükselir). Dışkı incelemesi her kanlı dışkılamada yapılmalıdır: Makroskopik olarak mukus ve kan değerlendirilir; mikroskobik incelemede lökosit veya eritrosit aranır. Özellikle ishal varsa dışkı kültürü ve parazitolojik inceleme (amebiasis gibi) istenir. C. difficile toksin testi de yakın zamanda antibiyotik kullanımı öyküsüyle kanlı ishal olan çocuklarda düşünülmelidir. Makroskopik kan görülmeyen ancak gizli kan kaybı şüphesi olan durumlarda gizli kan testleri kullanılır. Yenidoğanlarda, dışkıdaki kanın yenidoğana mı anneye mi ait olduğunu ayırt etmek için Apt testi kullanılabilir.

Görüntüleme Yöntemleri: Karın grafisi özellikle yenidoğan ve süt çocuklarında ilk değerlendirmede kullanılabilir. Direkt karın grafisi, NEK şüphesi olan yenidoğanda pneumatosis intestinalis (bağırsak duvarında gaz) veya serbest hava (perforasyon) tespitinde değerlidir. Ancak genel olarak acil karın durumlarında radyografilerin tanısal duyarlılığı düşük kalabildiğinden şüphe yüksekse ileri görüntülemeye geçilmelidir. Ultrasonografi (USG), çocuklarda alt GİS kanama nedenlerini araştırmada non-invaziv ve yaygın bulunan ilk basamak tetkiktir. USG ile invajinasyon tanısı tipik “hedef (target) işareti” görünümüyle konabilir. Ayrıca USG Doppler ile mezenterik kan akımı değerlendirilebilir; örneğin şiddetli karın ağrısı ve kanamayla gelen bir çocukta mezenterik volvulus şüphesi varsa Doppler USG’de “girdap (whirlpool) işareti” görülebilir. USG’nin avantajı radyasyon içermemesi ve dinamik değerlendirme yapabilmesidir, dezavantajı ise bağırsak gazı varlığında görüntü kalitesinin düşebilmesidir. Renkli Doppler USG, HSP gibi vaskülitlerde barsak duvarının ödemini ve perfüzyonunu gösterebilir. Şüpheli olgularda veya USG ile tanı konulamayan durumlarda Bilgisayarlı Tomografi (BT) devreye girer. Özellikle acil durumlarda batın BT kısa sürede panoramik bir görüntü sağlayarak karın içi kanama, perforasyon, volvulus, kitle gibi durumları saptamada altın standart kabul edilir. BT’nin dezavantajı radyasyon maruziyeti olmakla birlikte, intravenöz kontrast kullanımıyla tanısal doğruluğu oldukça yüksektir. BT’de mezenterik aksın kendi etrafında dönmesiyle oluşan whirlpool sign midgut volvulus için patognomoniktir. Meckel divertikülü şüphesinde tercih edilen görüntüleme, Teknesyum-99m perteknetat sintigrafisidir (Meckel taraması). Bu nükleer tıp tetkiki, ektopik mide mukozasından zengin Meckel divertikülünün radyoaktif işaretli maddeyi tutması prensibine dayanır ve belirgin kanama yokken Meckel kaynaklı kanamaların saptanmasında duyarlı bir yöntemdir. Aktif kanama durumlarında ise Meckel sintigrafisinin yalancı negatif olma ihtimali nedeniyle, eğer mümkünse radyoaktif işaretli eritrosit sintigrafisi ile aktif kanamanın lokalizasyonu araştırılabilir. Özellikle dakikada>0.1 ml kanama varlığında sintigrafi kanamayı haritalamada yardımcıdır. Çok hızlı ve masif kanamalarda ise anjiyografi hem tanı hem tedavi amaçlı kullanılabilir.

Endoskopik İncelemeler: Gastrointestinal endoskopiler, hem tanısal hem de tedavi edici özellikleri nedeniyle çocuklarda kanlı dışkılama değerlendirmesinde önemli yer tutar. Kanamanın klinik özelliklerine göre üst veya alt endoskopi seçilir. Üst gastrointestinal endoskopi (özofagogastroduodenoskopi), melena ile başvuran ya da üst GİS kanamasından şüphelenilen olgularda uygulanır. Özofagus varisleri, gastrit/ülser, Mallory-Weiss yırtığı gibi tanılar endoskopi ile konur ve aynı seansta varis ligasyonu/skleroterapisi, kanayan ülserlere enjeksiyon veya termal koagülasyon gibi tedaviler yapılabilir. Alt gastrointestinal endoskopi (kolonoskopi), hematokezya varlığında alt GİS patolojilerini (polip, kolit, vasküler lezyonlar, vb.) saptamak için yapılır. Çocuklarda tam kolonoskopi çoğu zaman genel anestezi altında gerçekleştirilir. Kolonoskopi ile juvenil polipler sıkça tedavi edilir; polip saptanırsa genellikle aynı anda polipektomi yapılır. Kolonoskopi ayrıca ülseratif kolit gibi yaygın hastalıkların tanısını (biyopsi alarak) sağlar. Endoskopi kararında kanamanın şiddeti ve çocuğun stabilitesi önemlidir. Aktif ve ciddi kanamalı hastalarda mümkünse ilk 12-24 saat içinde endoskopik değerlendirme önerilir. Stabil hastalarda ise hazırlık yapılarak elektif endoskopi planlanabilir. Nadiren, özellikle küçük çocuklarda veya tekrarlayan gizli kanama vakalarında, standart endoskopilerle tanı konamazsa kapsül endoskopi (özellikle ince barsak kaynaklı şüpheli kanamalarda) veya çift balonlu endoskopi gibi ileri yöntemler düşünülebilir. Ancak bu yöntemler özel durumlar için ayrılmıştır.

Diğer Tetkikler: Kanamayı lokalize etmekte zorlanıldığında cerrahi öncesi anjiyografi yanı sıra intraoperatif endoskopi de bir seçenektir. Kronik ve tekrarlayan kanamalarda gerekiyorsa mezenterik venografi veya laparoskopi değerlendirilebilir. Altta yatan hastalığa yönelik testler de tanıda yer alır: Örneğin, HSP düşünülen bir çocukta cilt biyopsisi, İBH için otoimmün markerlar, çölyak testi, vb. Ayırıcı tanıya yönelik bu tür spesifik testler, ilgili şüphe uyandığında planlanmalıdır.

Ayırıcı Tanı

Kanlı dışkılama nedenleri yaş gruplarına göre büyük farklılık gösterir. Aşağıda yenidoğan, süt çocuğu (infant), çocuk ve adölesan dönemlerinde en sık görülen nedenler özetlenmiştir. Ayırıcı tanıda ayrıca çocuğun genel durumu (iyi görünüm vs. hasta görünüm) ve kanamanın şiddeti de yol göstericidir, örneğin iyi durumdaki bir çocukta küçük bir polip veya fissür düşünülürken, genel durumu bozuk ve şok tablosundaki bir infantta invajinasyon gibi cerrahi bir acil ilk planda düşünülmelidir.

Yenidoğan Dönemi (0–1 ay)

Anal Fissür: Özellikle kabızlık yaşayan bebeklerde anüs çevresindeki çatlaklar parlak kırmızı, az miktarda kanla kendini gösterebilir. Bebek genellikle sağlıklıdır ve kan dışkının yüzeyinde çizgi şeklindedir.

Yutulmuş Maternal Kan: Doğum sırasında veya emzirme esnasında bebeğin anne kanını yutması sonucu bebekten kan geliyormuş gibi görünebilir. Bebeğin genel durumu iyidir. Ayırımı için Apt testi kullanılır.

Alerjik Proktokolit: İnek sütü proteini alerjisi genellikle ilk aylardaki bebeklerde mukuslu, çizgi şeklinde kanlı dışkıya yol açar. Bebek iyi görünür, karın ağrısı genelde yoktur veya minimaldir. Anne sütü alıyorsa annenin diyetinden süt çıkarılması veya hipoalerjenik mama ile durum düzelir.

Hemorajik Hastalık (Vitamin K Eksikliği): Yeni doğanın vitamin K eksikliğine bağlı kanama diatezi, yaşamın ilk günlerinde GİS kanaması yapabilir. Genellikle doğumda vitamin K yapılmayan bebeklerde ortaya çıkar. Ciddi kanamalarda diğer bölgelerde de (deri, intrakraniyal vb.) kanama olabilir.

Nekrotizan Enterokolit (NEK): Özellikle prematürelerde ilk 1-2 haftada görülen, bağırsak duvarı nekrozu ile giden ciddi bir tablodur. Karın şiş, hassas; bebeğin beslenmesi bozuk ve genel durumu kötüdür. Dışkıda kan önemli bir bulgudur. Acil tanı ve tedavi gerekir.

Malrotasyon ve Volvulus: Doğumsal bağırsak malrotasyonuna bağlı midgut volvulus, yenidoğanda hayatı tehdit eden bir durumdur. Bebek çok hasta görünür, safralı kusma, distansiyon ve şok tablosu ile gelir; dışkıda taze kan veya melena olabilir. Hızlı cerrahi müdahale (Ladd ameliyatı) gerekir, iskemiğe bağlı bağırsak kaybına, kısa bağırsak sendromuna, bu sebepten morbidite ve mortaliteye neden olabilir.

Hirschsprung’a Bağlı Enterokolit: Doğumsal aganglionik megakolon (Hirschsprung hastalığı) olan bebeklerde, özellikle geç tanı aldıysa veya segment uzun ise, şiddetli enflamasyon ve enfeksiyon gelişebilir (enterokolit). Bu durumda ateş, distansiyon, patlayıcı ishal ve kanlı dışkı görülebilir.

Konjenital Koagülopatiler: Örneğin özgül koagülasyon faktörü eksiklikleri (hemofili vb.) yenidoğanda nadiren GİS kanaması ile kendini gösterebilir. Ancak genelde daha çok cilt altı, intrakraniyal kanamalar ön plandadır.

Süt Çocuğu Dönemi (İnfant, 1 ay–1 yaş)

Anal Fissür: Bu yaş grubunda en sık görülen alt GİS kanama nedenidir. Katı gıdaya geçişle veya kabızlıkla ilişkili oluşan fissürler dışkı üzerinde parlak kırmızı kan şeklinde kendini belli eder. Bebek dışkılarken huzursuz olabilir.

İnek Sütü Alerjisi (Alerjik Proktokolit): İlk 6 ayda sık görülür (özellikle formül mama alanlarda). Bebeğin genel durumu iyidir, dışkıda mukus ve çizgi şeklinde kan vardır. Anne sütü alıyorsa anne diyetinden süt ürünleri çıkarıldığında düzelir.

İnvajinasyon (İntussusepsiyon): Genellikle 6-12 ay arasında, en sık 8. ay civarında görülür. En sık nedeni idiopatiktir (Peyer plağı hiperplazisi ile ilişkilendirilir) ancak %5-10 olguda Meckel divertikülü, polip gibi bir lead-point olabilir. Klinik olarak ani başlayan şiddetli karın ağrısı (bacaklarını karnına çekme ile tariflenir), kusma ve bir süre sonra çilek jölesi kıvamında, kırmızı renkte gaita (karışık mukus ve kan) ile karakteristiktir. Bebek ataklar arasında halsiz düşebilir. Karın muayenesinde sağ üst kadranda sosise benzer kitle ve sağ alt kadranda boşluk (Dance bulgusu) klasik olsa da her zaman saptanmayabilir. İnvajinasyon süt çocuklarında alt GİS kanamasının önemli bir nedenidir ve acil tedavi gerektirir.

Gastroenterit ve Enfeksiyöz Kolit: Viral gastroenteritler genellikle kanlı olmamakla birlikte, süt çocuklarında bakteriyel enterokolitler (örn. Campylobacter, Salmonella, Shigella, EHEC) kanlı ishal yapabilir. Bu bebeklerde ateş, kusma, genel durumda bozulma ve dehidratasyon belirtileri de olur.

Meckel Divertikülü: Doğumsal vitellin kanal kalıntısı olan Meckel divertikülü, genellikle 1-2 yaş civarında belirti verir ve toddler (yürüme çağındaki çocuk) döneminde GİS kanamalarının en sık nedenlerinden biri olabilir. Meckel divertikülü sıklıkla ektopik mide mukozası içerdiğinden asit sekresyonu yaparak bağırsakta ülser oluşturur ve ağrısız parlak kırmızı veya koyu kırmızı miktarı değişebilen kanamalara yol açar. Kanama atakları tekrarlayıcı olabilir. Meckel divertikülü genellikle bu yaşta belirti verse de infant döneminin sonlarında da görülebilir.

Volvulus: Malrotasyona bağlı volvulus, yenidoğan dışında 1 yaş altında da ortaya çıkabilir (daha nadir). Ani şiddetli karın ağrısı, kusma, rektal kanama ve hızla şok tablosu gelişir.

Hirschsprung Hastalığı: Tanısı geç konmuş bebeklerde tekrarlayan enterokolit atakları yaşanabilir. 1 yaş altı bebek kronik kabızlıkla birlikte aralıklı ateş ve kanlı ishal atakları geçiriyorsa düşünülmelidir.

Nadir Diğer Nedenler: Özofajit (örneğin şiddetli reflüye bağlı) 1 yaşından küçüklerde üst GİS kanaması yapabilir. Mide veya duodenum ülseri bu yaşta nadir görülse de ağır stres altında kalan (yoğun bakımda kritik hastalar) bebeklerde stres ülseri gelişebilir. K vitamini eksikliği aşısı yapılmamış bebeklerde 1-2 ay içinde geç başlangıçlı kanamalara yol açabilir (intrakraniyal kanamalar daha tipiktir ancak GİS kanama da olabilir). Hemolitik Üremik Sendrom (HÜS), 6 ay-4 yaş arası en sık görülen, EHEC enfeksiyonunu takiben gelişen bir tablo olup, kanlı ishal ile başlar, ardından böbrek yetmezliği ve hemolitik anemi tabloya eklenir. Bebeklerde özellikle şiddetli ishal sonrasında oligüri ve solukluk geliştiyse HÜS akla gelmelidir.

Çocukluk Dönemi (≈1–10 yaş)

Anal Fissür: Ayaklı çocuk döneminde tuvalet eğitimi ve diyet değişiklikleriyle kabızlık sık görülür, buna bağlı anal fissür her yaşta olası bir nedendir. Dışkılamada ağrı ve dışkı yüzeyinde parlak kan tipiktir.

Juvenil Polip: 2-10 yaş arası çocuklarda en sık görülen bağırsak polipleri iyi huylu juvenil poliplerdir. Genellikle 3-5 yaş civarında ortaya çıkarlar. Tipik olarak ağrısız parlak kırmızı rektal kanama yaparlar, çocuk genel olarak iyidir ve dışkı normal formdadır. Kanama aralıklı veya sürekli olabilir. Polip genelde kolondadır (rektosigmoid bölgede sık) ve kolonoskopi ile çıkarıldığında kanama düzelir. Çoğu sporadik tek poliptir, ancak juvenil polipozis sendromu gibi durumlarda çoklu polip de görülebilir.

İnvajinasyon: 3-4 yaşına dek invajinasyon görülmeye devam edebilir ancak yaş ilerledikçe altında lead point olma ihtimali artar (Meckel divertikülü, polip, lenfoma vb.). 2 yaş üstü çocukta invajinasyon daha seyrek olsa da ayırıcı tanıdan çıkmaz.

Meckel Divertikülü: Klinikte en sık 2 yaş civarı belirti verdiği kabul edilse de 5-6 yaş hatta adölesan döneme dek Meckel’e bağlı kanama görülebilir. Ağrısız, zaman zaman masif olabilen dışkıda kanamalar yapar. Bu yaş grubunda da en sık görülen masif alt GİS kanama nedenlerinden biri olmaya devam eder.

Enfeksiyöz Kolit: Okul öncesi ve okul çağında da bakteriyel dizanteriler (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia vb.) önemli bir gruptur. Ayrıca paraziter enfeksiyonlardan amipli dizanteri tablosu bu duruma yol açabilir. Bu yaş grubu kreş-okul dönemi olduğundan bulaşıcı ishaller yaygındır.

İnflamatuvar Bağırsak Hastalıkları (İBH): Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi kronik inflamatuvar hastalıklar çocukluk çağında başlayabilir. Özellikle ülseratif kolit çocuklarda genellikle 8-10 yaş civarı belirti vermekle birlikte daha küçük yaşlarda da görülebilir. Kanlı ishal, karın ağrısı, kilo alamama, büyüme geriliği, perianal lezyonlar gibi bulgular eşlik eder. Crohn hastalığında kanama daha az belirgin olabilir ancak Crohn da kolon tutulumu varsa kanlı dışkı yapabilir.

Henoch-Schönlein Purpurası (HSP-IgA vasküliti): 3-10 yaş arasında sık görülen HSP’de deri purpuraları yanında %50’ye varan oranlarda GİS tutulumu olur. Tipik olarak HSP, karın ağrısı ile birlikte mukozal kanamalara yol açar, dışkıda kan taze veya sindirilmiş olabilir. Hatta HSP’de GİS kanama, cilt döküntülerinden önce başlayabilir. Şiddetli durumlarda HSP, bağırsak duvarında ödem yaparak invajinasyona yol açabilir (özellikle ileoileal invajinasyon).

Hemolitik Üremik Sendrom (HÜS): Özellikle 5 yaş altı çocuklarda E.Coli O157:H7 gibi etkenlerin yol açtığı diyare sonrası gelişen HÜS, triadı (mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni, akut böbrek yetmezliği) ile hayatı tehdit edicidir. Bu tablo kanlı ishalle başlar, bu nedenle kanlı dışkılama sebepleri içinde yer alır. HÜS’de asıl sorun renal olduğundan burada detaya girilmese de kanlı ishalin önemli bir ayırıcı tanısı olarak akılda tutulur.

Vasküler Malformasyonlar: Çocukluk çağında bağırsaklara ait damarsal yapılar nadiren kanama nedeni olabilir. Örneğin anjiyodisplazi (genellikle kolonda vasküler yumaklar) daha çok erişkin yaş hastalığı olsa da çocuklarda da görülebilir ve tekrarlayan gizli veya aşikâr kanama yapabilir. Dieulafoy lezyonu adı verilen submukozal anormal arter malformasyonu midede olursa (nadir de olsa çocuklarda tanımlanmıştır) ani masif GİS kanamasına yol açabilir.

Adolesan Dönemi (≈11–18 yaş)

İnflamatuvar Barsak Hastalıkları: Adölesan dönemi, ülseratif kolit ve Crohn hastalığının sık başlangıç yaşlarındandır. Rektal kanama, özellikle ülseratif kolitte baskın semptomdur. Crohn’da da kolonik tutulum varsa kanama olabilir. Bu hastalarda karın ağrısı, ishal, kilo kaybı, puberte gecikmesi, artrit, deri bulguları gibi ek semptomlar sorgulanmalıdır. Ağır alevlenmeler ciddi kan kaybına yol açabilir.

Juvenil Polip ve Polipozis: 10 yaş civarında da juvenil polipler görülebilir. Ayrıca ailevi adenomatöz polipozis veya Peutz-Jeghers sendromu gibi genetik polipozis sendromları adölesan dönemde çok sayıda poliple kendini gösterip kanama yapabilir. Peutz-Jeghers’te dudaklarda pigmentasyon gibi ipuçları olabilir.

Hemoroidler: Özellikle obezite veya kronik kabızlık sorunu olan adölesanlarda, erişkindekine benzer hemoroidal kanama görülebilir. Genellikle tuvalette damlama şeklinde parlak kanama olur, anal kaşıntı ve ağrı eşlik edebilir. Hemoroid, bu yaş grubunda yaygın değildir ancak ayırıcı tanıda bulundurulur.

Anal Fissür: Her yaşta olabileceği gibi, ergenlerde de sert dışkılama öyküsüyle fissür ve kanama olabilir.

Enfeksiyöz Kolit: Gıda zehirlenmeleri veya seyahat ishalleri bu yaş grubunda da kanlı ishale yol açabilir. Örneğin Campylobacter gençlerde sık bir enterokolit etkenidir.

Üst GİS Ülser ve Gastrit: Adolesanlarda H.pylori infeksiyonu edinilmişse mide ve duodenum ülserleri kanama yapabilir. NSAID kötüye kullanımı bu yaşta mide ülserine bağlı kanama sebebidir. Kanama melena şeklinde olabileceği gibi şiddetli ise rektal taze kan olarak da çıkabilir.

Özofagus Varis Kanaması: Kronik karaciğer hastalığı olan (ör. Wilson hastalığı, otoimmün hepatit) veya portal ven trombozu gibi problemleri olan adolesanlarda varis kanamaları görülebilir. Masif kanama genelde hematemez şeklindedir fakat melena ve hematokezya da eşlik edebilir. Bu durumda genellikle daha önce tanı almış bir kronik karaciğer hastalığı öyküsü vardır.

Vasküler Malformasyonlar: Adolesanlarda anjiyodisplazi nadir de olsa kolon kanaması sebebi olabilir.

Meckel Divertikülü: Adölesan çağda da nadiren Meckel kanaması olasıdır (unutulmamalı ki Meckel divertikülü toplumun %2’sinde vardır ve çoğu belirti vermese de geç yaşlara dek ilk kez kanama yapabilir). Bu yaşta eğer başka tanı konamazsa Meckel sintigrafisi yine düşünülebilir.

Not:

Kanlı dışkılama ayırıcı tanısında, rektal kanamanın aslında rektum veya anüsten değil, başka bir kaynaktan olabileceği de düşünülmelidir. Özellikle genç kızlarda âdet kanamasının yanlışlıkla rektal  kanama sanılması veya idrar yolu kaynaklı kanamaların karışması mümkündür, bu durumda anamnez ve fizik muayenede bu olasılıklar dışlanmalıdır. Ayrıca çocuklarda ender de olsa cinsel istismar veya anal travma neticesinde de anal bölgeden kanama olabileceği akılda bulundurulmalı ve şüphe uyandıran durumlarda uygun şekilde değerlendirilmelidir.

 

Cerrahi Yaklaşım

Kanlı dışkılama nedenlerinin bir kısmı medikal tedavi ile kontrol altına alınabilirken, bazı durumlarda cerrahi müdahale gerekebilir. Cerrahi yaklaşım genellikle kanama kaynağının cerrahi olarak çıkarılması veya düzeltilmesi prensibine dayanır. Bu bölümde cerrahi gerektirebilen başlıca patolojiler ve tedavi seçenekleri ele alınmıştır:

İnvajinasyon (İntussusepsiyon): İnvajinasyon vakalarında ilk tedavi girişimi radyolojik redüksiyondur (hava, baryum veya serumla kolon basınçlı opak madde verilerek) ve %80-90 başarı şansı vardır. Eğer radyolojik redüksiyon başarısız olursa veya çocuk peritonit bulguları ile gelmişse (barsak nekrozu ihtimali), acil laparotomi endikedir. Cerrahide invajine segment manüel olarak çözüldükten sonra barsak vitalitesi değerlendirilir, gangren gelişmiş ise etkilenen segment rezeksiyonla çıkarılarak anastomoz yapılır. Özellikle 2 yaş üstü çocuklarda invajinasyona yol açan lider lezyon (Meckel divertikülü, polip, tümör vs.) bulunma ihtimali artar, cerrahi sırasında böyle bir lezyon görülürse gerekirse rezeksiyon gerçekleştirilir.

Meckel Divertikülü: Meckel divertikülü bulunan bir çocukta divertikül genellikle kanama, tıkanma veya enfeksiyon gibi komplikasyon yaptığında tespit edilir. Kanama Meckel’de en sık semptomdur ve belirginse, kesin tedavi cerrahidir. Kanama veya diğer semptomlara yol açan Meckel divertikülü cerrahi olarak çıkarılması önerilir.

A Kolon Polipleri: Kanama nedeni bir juvenil polip ise tedavisi kolonoskopik polipektomidir, cerrahi kesi gerekmez ancak birden fazla veya çok büyük polip varlığında, ya da polipozis sendromlarında (örn. ailevi adenomatöz polipozis) klasik kolonoskopik yöntemlerle çıkarılamayan yaygın poliplerde cerrahi düşünülebilir.

Crohn ve Ülseratif Kolit: İnflamatuvar bağırsak hastalıkları öncelikle medikal tedavi ile kontrol altına alınmaya çalışılır. Bununla birlikte, ülseratif kolitte tedaviye dirençli ağır kanama, toksemi veya uzun vadede displazi gelişimi gibi durumlarda kolektomi gerekebilir. Crohn hastalığında ise cerrahi mümkün olduğunca ertelenir ve sınırlı tutulur ancak yaşamı tehdit eden komplikasyon (örn. bağırsak perforasyonu, ağır kanama) varsa acil rezeksiyon yapılabilir. Crohn’da tekrar riski yüksek olduğundan, cerrahi karar multidisipliner olarak verilmelidir.

NEK (Nekrotizan Enterokolit): NEK’te öncelikle medikal tedavi (bağırsak istirahati, antibiyotik, destek tedavisi) uygulanır ancak bazı olgulara cerrahi gerekir. Bağırsakta perforasyon olması (karın içinde serbest hava) veya medikal tedaviye rağmen devam eden kanama, ilerleyici sepsis varlığı cerrahi endikasyonudur. Cerrahide nekrotik barsak segmentleri rezeke edilir. Bazen yaygın hasar varsa ileostomi/kolostomi açılarak iki uç dışarı alınır (geçici stoma), bebek büyüdükten sonra tekrar anastomoz yapılabilir. NEK’e bağlı kısa bağırsak sendromu gelişimi prognozu etkiler.

Malrotasyon ve Volvulus: Akut midgut volvulusu, gerçek bir cerrahi acildir. Ladd prosedürü adı verilen ameliyat ile bağırsaklar normal pozisyonuna getirilir, Ladd bantları kesilir, bağırsaklar yeniden hizalanır ve appendektomi de genellikle aynı seansta yapılır. Eğer volvulusa bağlı bağırsak nekrozu oluşmuşsa o segment çıkarılır, gerekirse stoma açılır.

Hirschsprung Hastalığı: Kanama genelde Hirschsprung’a bağlı gelişen enterokolit sonucu ortaya çıkar. Dolayısıyla esas tedavi Hirschsprung hastalığının cerrahi düzeltmesidir. Bu yapılana dek ataklar medikal tedaviyle (lavman, antibiyotik) yönetilir. Cerrahi tedavi sonrası genellikle problem çözülür.

Vasküler Malformasyonlar: Erişkinlerde sık gördüğümüz anjiyodisplazi gibi lezyonlar çocuklarda nadirdir, ancak rektal hemangiom gibi sınırlı bir lezyon yoğun kanama yapıyorsa segmenter rezeksiyon veya lezyona yönelik girişimler (örneğin skleroterapi, lazer ablasyon) uygulanabilir. Yaygın küçük anjiyomlarda argon plazma koagülasyon gibi endoskopik yöntemler denenebilir. Yaygın damar malformasyonları tedavisinde çoklu cerrahi gerekebilir.

Sonuç olarak, kanlı dışkılama ile başvuran çocuk hastalarda cerrahi yaklaşım, tanıya ve kanamanın kaynağına yönelik olmalıdır. Birçok olguda endoskopik veya medikal yöntemlerle tedavi mümkün olsa da özellikle invajinasyon, Meckel divertikülü, malrotasyon-volvulus, NEK gibi durumlarda erken cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır. Cerrahi ekip, çocuk gastroenteroloji ve radyoloji ile işbirliği halinde, her bir vakayı bireysel özelliklerine göre değerlendirerek en uygun müdahaleyi planlamalıdır.

Kaynaklar

1. An, J., & Zabbo, C. P. (2023, son güncelleme). Meckel diverticulum. StatPearls. StatPearls Publishing.
2. Kelley-Quon, L. I., Arthur, L. G., Williams, et al. (2021). Management of intussusception in children: A systematic review. Journal of Pediatric Surgery, 56(3), 587–596. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2020.09.055.
3. Li, C., Li, X., Ren, S., Zhang, Q., Chen, X., Yang, H., & Wang, R. (2024). Gastrointestinal bleeding in children with Henoch–Schönlein purpura. Medicine, 103(31), e38336.
4. Piccirillo, M., Pucinischi, V., & Mennini, M. (2024). Gastrointestinal bleeding in children: Diagnostic approach. Italian Journal of Pediatrics, 50, 13. DOI: 10.1186/s13052-024-01592-2.
5. Plut, D., Phillips, G. S., Johnston, P. R., & Lee, E. Y. (2020). Practical imaging strategies for intussusception in children. AJR American Journal of Roentgenology, 215(6), 1449–1463. DOI: 10.2214/AJR.19.22445.
6. Apt, L., & Downey, W. S. (1955). Melena neonatorum: The swallowed blood syndrome; A simple test for the differentiation of adult and fetal hemoglobin in bloody stools. Journal of Pediatrics, 47(1), 6–12. DOI: 10.1016/S0022-3476(55)80118-7.
7. McRury, J. M., & Barry, R. C. (1994). A modified Apt test: A new look at an old test. Pediatric Emergency Care, 10(3), 189–191.
8. Kliegman, R. M., & St. Geme, J. W. III (Eds.). (2024). Nelson Textbook of Pediatrics (22nd ed.). Elsevier.
9. Holcomb, G. W. III, Murphy, J. P., & St. Peter, S. D. (Eds.). (2020). Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery (7th ed.). Elsevier.