Semptomdan Tanıya: Çocuk Cerrahisinde Yaklaşım

Dersin Hedefleri

• Sık görülen çocuk cerrahisi semptomlarına sistematik yaklaşımı öğrenmek
• Yaş gruplarına göre ayırıcı tanı yapabilmek
• Acil müdahale gerektiren durumları ayırt etmek
• Temel tanı algoritmalarını ve ilk basamak yönetimi bilmek
• Ne zaman çocuk cerrahisine/yoğun bakıma acil konsültasyon gerektiğini bilmek

 

Giriş: Çocukta Semptomdan Tanıya Genel Prensipler

• Yaş kritik:
  • Yenidoğan (0–28 gün): Doğumsal malformasyonlar ve sepsis ön planda.
  • Süt çocuğu (1–12 ay): İnvajinasyon, hipertrofik pilor stenozu (HPS), herni komplikasyonları.
  • Çocuk (1–10 yaş): Apandisit, invaginasyon, travma.
  • Ergen: Apandisit, testis torsiyonu, travma.
• Anamnez odakları:
  • Semptom başlangıcı, süresi, karakteri; safralı kusma? kan? ateş? dışkı-gaz durumu?
  • Prenatal USG öyküsü, mekonyum çıkışı, beslenme-tolerans, kilo alımı.
• Fizik muayene:
  • Genel durum, hidrasyon, vital bulgular.
  • Karın: distansiyon, lokalize hassasiyet, defans, kitle, peristaltizm.
  • İnguinal-skrotal muayene.
  • Rektal muayene endikasyonla.
• Aciller:
  • Şok/şoka eğilim (taşikardi, hipotansiyon, soğuk ekstremite)
  • Safralı kusma (özellikle yenidoğan)
  • Devamlı kusma + dehidratasyon
  • Hematokezya/melena, peritonit bulguları
  • Testiküler ağrı nedenleri, torsiyon ayırt edebilme

 

Akut Karın Ağrısı ve Kusma – Semptom Bazlı Yaklaşım

Kusma tipleri:

• Safrasız: Üst GIS obstrüksiyon altındaki nedenler (HPS, GE reflü).
• Safralı: Distalde obstrüksiyon düşün (duodenal atrezi, malrotasyon/volvulus, invajinasyon).
• Fışkırır tarzda: HPS (2–8 haftalık erkek bebeklerde sık).

• Dehidratasyon değerlendirmesi ve sıvı resüsitasyonu (ilk basamak).
• Karın ağrısı:
  • Visseral (kolik, difüz) vs somatik (lokalize, defans).
  • Yaşa göre ayırıcı tanı:
    • Yenidoğan: nekrotizan enterokolit (NEK), malrotasyon/volvulus, atreziler.
    • 6–36 ay: invajinasyon.
    • 5 yaş: apandisit sık.
       
• İlk tetkikler:
  • Kan: hemogram, CRP, elektrolitler, laktat (iskemide artış).
  • İdrar: özellikle apandisit/ÜSE ayırıcı tanısı.
  • Görüntüleme:
    • Yatak başı USG ilk tercih (invaginasyon, apandisit, serbest sıvı).
    • Direkt karın grafisi: perforasyon, hava-sıvı seviyeleri.
    • Üst GIS seri  opaklı filmler(malrotasyon şüphesinde deneyimli merkezde).
    • BT: seçilmiş olgularda, düşük doz protokol, cerrah ve radyoloji ile karar.

 

Öne Çıkan Tanılar ve Hızlı Algoritmalar

a) İnvajinasyon

• Yaş: 6–36 ay, çoğu idiopatik.
• Semptom triadı: aralıklı kolik tarzında ağrı, kusma, “çilek jölesi” benzeri dışkı (geç bulgu).
• Fizik: sağ alt kadranda kitle hissedilebilir; letarji olabilir.
• Tanı: USG’de hedef tahtası bulgusu.
• Yönetim:
  • Stabilizasyon, damaryolu.
  • Hava/baryum lavmanı ile redüksiyon (perforasyon yoksa ve cerrahi ekip hazırsa).
  • Başarısızlık/instabilite/perforasyon: cerrahi.

 

b) Malrotasyon ve Midgut Volvulus (Yenidoğan–Süt Çocuğu)

• Safralı kusma, hızlı kötüleşme, distansiyon az olabilir.
• Laktat yüksekliği ve iskemi bulguları gelişebilir.
• Tanı: Üst GIS seri opaklı filmlerle barsakların yerleşiminin değerlendirilmesi, USG’de whirlpool bulgusu.
• Acil cerrahi endikasyon: volvulus şüphesi varsa gecikme mortaliteyi artırır.

 

c) Akut Apandisit (Genç çocuk–Ergen)

• Semptomlar: periumbilikal başlayan ağrısı sağ alt kadrana lokalize, anoreksi, bulantı-kusma, düşük-orta ateş.
• Skorlar: PAS, Alvarado (çocukta sınırlı ama rehber olabilir).
• Görüntüleme: USG ilk basamak; net değilse klinikle birlikte BT/MRG seçilebilir.
• Tedavi: Cerrahi (laparoskopik), seçilmiş erken olgularda antibiyotik ve yakın takip (merkeze göre).

 

 İnguinal-Skrotal Aciller

a) İnguinal Herni ve İnkarsere Herni

• Süt çocuklarında yaygın; prematürelerde risk yüksek.
• Bulgular: ağrılı, redükte edilemeyen şişlik; kusma, huzursuzluk, distansiyon.
• Yönetim:
  • Erken dönemde nazik manuel redüksiyon denenebilir (analjezi/sedasyon altında, deneyimli elde).
  • Başarısızsa acil cerrahi; başarı sonrası da elektif onarım geciktirilmemeli.

 

b) Testis Torsiyonu (Ergen ve Yenidoğan)

• Ani başlayan şiddetli tek taraflı skrotal ağrı, bulantı-kusma; yüksek yerleşim, kremasterik refleks kaybı.
• Zaman kritik: 6 saat içinde detorsiyon/orşiopeksi en iyi sonucu verir
• Tanı: Klinik; Doppler USG yardımcı ama geciktirmemeli.
• Yönetim: Acil cerrahi; kontralateral fiksasyon.

 

5) Yenidoğan Cerrahi Acilleri

• Safralı kusma = distal obstrüksiyon düşün → acil değerlendirme.
• Mekonyum çıkışı yok/çok gecikmiş:
  • Hirschsprung hastalığı, küçük sol kolon sendromu, mekonyum ileusu (Kistik Fibrozis ile ilişki).
• Üst GIS obstrüksiyonları:
  • Özefagus atrezisi + trakeoözefageal fistül (TEF): aşırı salya, sondanın ilerlememesi, aspirasyon.
  • Duodenal atrezi: double-bubble işareti. Down sendromu birlikteliği olabilir.
• Ön duvar defektleri:
  • Gastroşizis: barsaklar açıkta, peritoneal kese yok; ısı/sıvı kaybı, enfeksiyon riski → ört, ısıt, sıvı ver, cerrahi.
  • Omfalosel: peritoneal kese içinde organlar; sıklıkla diğer anomalilerle birliktelik.
• NEK (özellikle prematüre):
  • Karında distansiyon, safralı kusma, kanlı gaita; grafide pnömatozis intestinalis.
  • Stabilizasyon, antibiyotik, cerrahi konsültasyon.

İlk Basamak Genel Yönetim

• ABC stabilizasyon, ısı kontrolü, geniş damar yolu.
• Nazogastrik dekompresyon, NPO ( ağızdan hiçbirşey verme).
• İzotonik sıvı, elektrolit düzeltmesi.
• Geniş spektrum antibiyotik (bağırsak iskemi/perforasyon şüphesinde).
• Çocuk cerrahisi acil konsültasyonu.

 

6) Travma ve Yanık – Çocukta İlk Yaklaşım

• Travma
  • Çocuk anatomisi: daha esnek kaburga, daha büyük kafa, daha az yağ dokusu → iç organ yaralanmaları farklı sunulabilir.
  • ATLS prensipleri: Airway (servikal immobilizasyon), Breathing, Circulation (kanama kontrolü), Disability, Exposure.
  • Görüntüleme: FAST/USG; hemodinamik instabilitede BT geciktirme.
  • Dalak-karaciğer yaralanmalarında non-operatif yaklaşım seçilmiş stabil olgularda.
• Yanık
  • Yüzde TBSA( toplam vücut yüzey alanı) ve derinlik; çocukta yüzey alanı hesaplamada Lund-Browder.
  • Sıvı tedavisi: Parkland formülü (2–4 ml x kg x %TBSA; ilk 8 saatte yarısı).
  • Yüz, el, perine, inhalasyon yaralanmaları = yatırma endikasyonu.
  • Hipotermi önleme, analjezi, tetanoz profilaksisi.

 

Özet ve Püf Noktaları

• Safralı kusma, testis torsiyonu, peritonit ve şok bulguları = Acil

• USG pediatride ilk basamak görüntüleme; deneyim tanıyı belirgin hızlandırır.

• Yaşa özgü olasılıkları akılda tutmak tanıyı hızlandırır.

• Stabilizasyon ve zamanında çocuk cerrahisi konsültasyonu prognozu belirler.

 

Kısa Tanı Algoritmaları

• Yenidoğanda kusma:

  • Safralı mı? Evet → Üst GIS seri/USG → malrotasyon/volvulus dışlanana kadar acil cerrahi değerlendirme.
  • Safrasız + fışkırır tarzda 2–8 hf → HPS için USG.

• 6–36 ay kolik ağrı + aralıklı huzursuzluk:

  • USG → invajinasyon bulgusu → hava/baryum lavmanı.

• Sağ alt kadran ağrısı (çocuk/ergen):

  • PAS/klinik + USG → şüphe yüksekse cerrahi konsültasyon ± görüntüleme genişletme.

• Akut skrotum:

  • Klinik olarak torsiyon düşündürüyorsa direkt ameliyathane; USG geciktirmemeli.

 

Kaynaklar

1. Kliegman RM, St. Geme JW. Nelson Textbook of Pediatrics, latest ed. Elsevier. (Pediatrik genel yaklaşım, cerrahi acillerin pediatrik refleksleri)
2. Holcomb GW, Murphy JP, St. Peter SD. Ashcraft’s Pediatric Surgery, latest ed. Elsevier. (Çocuk cerrahisi temel başvuru)
3. Coran AG et al. Pediatric Surgery, latest ed. Elsevier.
4. American Pediatric Surgical Association (APSA) Patient/Clinical Resources: APSA (algoritmalar ve rehberler)
5. Royal Children’s Hospital (Melbourne) Clinical Guidelines: RCH Guidelines (akut karın, invajinasyon, akut skrotum)
6. WHO Burn Management Guidelines in Children: WHO (yanık yönetimi çerçevesi)
7. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, latest ed. American College of Surgeons. (travma yaklaşımı)