Çocuklarda Kasık Bölgesinde Şişlik

Çocuklarda kasık bölgesinde şişlik sık karşılaşılan bir başvuru nedenidir. Bu şişlikler doğumsal veya edinsel nedenlerle gelişebilir ve bazıları acil cerrahi gerektirebilir. Ayırıcı tanıda genellikle inguinal herni, hidrosel, inmemiş testis, kordon kisti, femoral herni, varikosel ve akut skrotum değerlendirilmelidir.

İnguinal Kanalın Anatomisi: İnguinal kanal, karın boşluğu ile skrotum arasında oblik bir tünel şeklinde uzanır. Çocuklarda erişkinlere kıyasla daha kısa ve yatay seyirlidir; uzunluğu yenidoğanda yaklaşık 1,5 cm, ergenlik döneminde ise 4–5 cm’ye ulaşır. Kanal dört duvar, iki açıklık ve bir içerikten oluşur:

• Ön duvar: M. obliquus externus abdominis aponevrozudur.
• Arka duvar: Fascia transversalis ile onu destekleyen m. obliquus internus ve m. transversus abdominis liflerinden oluşur.
• Tavan (üst duvar): M. obliquus internus ve m. transversus abdominis’in arkus yapan lifleriyle sınırlıdır.
• Taban (alt duvar): Ligamentum inguinale (Poupart bağı) oluşturur.
• İç (derin) halka: Fascia transversalis’teki bir defekt olup testisin iniş yolunun başlangıcıdır.
• Dış (yüzeyel) halka: M. obliquus externus aponevrozundaki üçgen açıklıktır.

Kanalın içinden erkeklerde funikulus spermatikus (spermatic cord), kızlarda ise ligamentum teres uteri geçer.

Embriyolojik Gelişim: İnguinal bölge patolojilerinin çoğu, testisin intraabdominal konumdan skrotuma inişi sırasında gelişen anomalilerle ilişkilidir. Testis embriyolojik olarak retroperitoneal konumda, böbreklerin alt kutbu seviyesinde oluşur ve inişi iki evrede tamamlanır:

Transabdominal faz (8–15. haftalar): Testis, gubernakulum adı verilen fibröz bant aracılığıyla alt karın duvarına bağlanır. Bu dönemde Anti-Müllerian hormon (AMH) ve insülin-benzeri 3. faktör (INSL3), testisin alt karın duvarına yaklaşmasını sağlar.

İnguinoskrotal faz (25–35. haftalar): Testis, processus vaginalis adı verilen peritoneal uzanım eşliğinde inguinal kanaldan geçerek skrotuma iner. Bu evre androjenler ve genitofemoral sinir aracılığıyla salınan nöropeptidler (örneğin CGRP) tarafından yönlendirilir.

Testis skrotuma ulaştıktan sonra processus vaginalis’in proksimal kısmı normalde kapanır; distal kısmı ise tunica vaginalis testis’i oluşturur. Bu yapının kapanmamasına bağlı olarak farklı klinik tablolar gelişebilir:

• Tam açık kalması → inguinal herni,
• Kısmen açık kalması → komunikan hidrosel,
• Sadece distal kısmın sıvı ile sınırlı kalması → nonkomunikan hidrosel oluşumuna yol açar.

İnguinal Bölge ve Skrotumun Vasküler Anatomisi: İnguinal bölge ve skrotum, yüzeyel ve derin damar ağlarıyla zengin bir vasküler yapıya sahiptir.

Arteriyel sistem: A. epigastrica inferior (external iliak arter dalı) özellikle herni onarımı sırasında önemli bir referans noktasıdır. A. testicularis (a. abdominalis’ten köken alır) testisin ana arteridir. Ayrıca a. cremasterica (a. epigastrica inferior’dan) ve a. ductus deferentis (a. vesicalis superior’dan) ek beslenme sağlar.

Venöz drenaj: Plexus pampiniformis aracılığıyla sağlanır; bu sistemin genişlemesi varikosel gelişimine neden olabilir.

Lenfatik drenaj: Skrotum yüzeyel inguinal lenf nodlarına, testis ise paraaortik nodlara drene olur. Bu ayrım, özellikle testiküler tümörlerin veya enfeksiyonların lenfatik yayılımını değerlendirmede klinik önem taşır.

İnguinal kanalın embriyolojik gelişimi ve anatomik varyasyonlarının iyi anlaşılması, hem doğru tanı koymada hem de cerrahi planlamada temel öneme sahiptir.

 

İnguinal Herni (Kasık Fıtığı)

İnguinal herni, karın içi içeriğin processus vaginalis aracılığıyla skrotuma doğru fıtıklaşmasıdır. Term bebeklerde %5, prematürelerde %10, çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde %60 oranında görülür. Erkeklerde kızlara oranla 5-10 kat daha fazladır. Sağ taraf daha sık etkilenir (%60).

Klinik Bulgular: Çocukluk çağında inguinal herninin en tipik bulgusu, kasık veya skrotumda aralıklı olarak belirip kaybolan yumuşak bir şişliktir. Şişlik genellikle ağrısızdır ve ağlama, öksürme veya ıkınma ile belirginleşir. Yatar pozisyonda veya manuel bası ile küçülmesi ya da tamamen kaybolması, herninin redükte edilebildiğini gösterir.

Ağrı, hassasiyet, şişliğin sertleşmesi veya redüksiyonun zorlaşması gibi bulgular inkarserasyon gelişimine işaret eder. Uzamış inkarserasyon durumlarında venöz dönüş bozulur, bu da strangülasyon ve testiküler iskemi riskini artırır. İnkarserasyon oranı literatürde %6–31 arasında bildirilmektedir ve en yüksek risk yaşamın ilk altı ayında görülür. Prematüre bebekler ve kız çocukları bu komplikasyona daha yatkındır.

Tanı: Tanı genellikle anamnez ve fizik muayene ile konur; çoğu olguda ileri tetkik gereksizdir.

Fizik muayene: Kasık bölgesinde redükte edilebilen, yumuşak kıvamlı, genellikle ağrısız bir şişlik saptanır. Valsalva manevrası veya öksürükle şişliğin belirginleşmesi tipiktir.

Translüminasyon testi: Işıkla yapılan değerlendirmede hidroselde translüminasyon pozitif, hernide ise opaktır. Bu özellik ayırıcı tanıda yardımcıdır.

Ultrasonografi: Tanı genellikle kliniktir, ancak USG şüpheli olgularda (örneğin kız çocuklarında, bilateral şişliklerde veya kitle şüphesinde) yararlı olur. Herni kesesi içinde bağırsak ansları veya omentumun izlenmesi tanıyı destekler.

Laparoskopi: Günümüzde hem tanı hem tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Özellikle karşı taraf processus vaginalis açıklığının değerlendirilmesinde “altın standart” yöntem olarak kabul edilir.

Tedavi: Kendiliğinden kapanmaz, düzelmez. Tedavisi cerrahidir. İnkarsere değilse, 1-2 hafta içinde elektif cerrahi planlanır. İnkarsere durumunda redüksiyon sağlanamıyorsa, acil cerrahi endikedir.

 

Hidrosel

Hidrosel, processus vaginalis boyunca sıvı birikimi ile karakterizedir ve komünikan veya non-komünikan olabilir. Komünikan hidroselde processus vaginalis açıktır. Non-komünikan hidrosel ise skrotal hidrosel veya kordon hidroseli şeklinde olabilir; bu durumda processus vaginalis obliteredir ve sıvı birikimi tunika vajinalis içinde olur.

Hidrosel hem bebeklerde hem de daha büyük çocuklarda görülebilir ve yaşa göre yönetim yaklaşımı değişir. Bir yaşından önce ortaya çıkan hidrosellerde %60–90 oranında kendiliğinden tamamen gerileme veya belirgin düzelme görülebilir. Ortalama gerileme süresi yaklaşık 6 ay olarak bildirilmiştir. Bu nedenle, eşlik eden inguinal herni veya testis patolojisi dışlandıysa, hidroselin kendiliğinden düzelmesi için bir süre izlem yapılması daha uygundur.

Tanı: Anamnez ve fizik muayene yeterlidir.

• Skrotumda transilluminasyonla ışık geçişi pozitiftir.
• Yumuşak, non-rekürren şişliktir.
• Ultrasonografi ile tanı desteklenebilir.

 

Tedavi: İlk 12-18 ayda tedavi gerekmez (spontan rezolüsyon beklenir). Persistan veya semptomatik olgularda cerrahi eksplorasyon endikedir.

 

İnmemiş Testis

İnmemiş testis (kriptorşidizm), testisin skrotuma inememesi durumudur. Doğumda %3-5 oranında görülür, nadiren 6 ay içinde iner. İnguinal kanal içinde palpe edilebilir veya nonpalpe olabilirler (abdominal yerleşim).

Klinik Değerlendirme ve Tanı: Kriptorşidizm tanısı genellikle öykü ve dikkatli fizik muayene ile konur. Yenidoğanlar, taburculuk öncesi yapılan muayenelerde testislerin yerinde olup olmadığı açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Muayene sırasında bebek sırtüstü (supin) pozisyonda, bacaklar abduksiyonda ve ortam ılık ve sakin olmalıdır, eller soğuk olmamalıdır; soğuk ortam kremaster refleksini tetikleyerek testisin yukarı çekilmesine neden olabilir. İki elle (bimanuel) muayene tekniği uygulanmalıdır:

• Sol el, internal ring bölgesine yerleştirilip kasık kanalı boyunca skrotuma doğru nazikçe kaydırılır.
• Sağ el ise testisi skrotumda veya inebildiği en alt seviyede palpe etmeye çalışır.

Muayenede testisin boyutu, hareketliliği ve kıvamı değerlendirilir. Eğer testis palpe edilemiyorsa, ektopik yerleşim olasılığı (örneğin femoral kanal, perine, suprapubik bölge, karıniçinde) araştırılmalıdır. Her iki taraf da aynı teknikle dikkatlice değerlendirilmelidir. Ayrıca eşlik edebilecek ürolojik anomaliler (örneğin hipospadias) veya cinsiyet gelişim bozuklukları (CGB) da sorgulanmalı ve gerektiğinde yenidoğan döneminde acil karyotip incelemesi planlanmalıdır.

Amerikan Üroloji Derneği (AUA)’nın kılavuzuna göre, kriptorşidizmi olan erkek çocuklarda USG veya diğer görüntüleme yöntemleri, yönlendirme öncesinde yapılmamalıdır; çünkü bu tetkikler, pratisyen hekim açısından karar sürecine anlamlı katkı sağlamaz.

Tedavi: Testis inişi doğumdan sonra da bir süre devam edebildiğinden, başlangıç yönetimi dikkatli gözlem olmalıdır. Ancak, doğumda inmemiş testis saptanan tüm bebeklerin 6. ayda yeniden muayene edilmesi ve testis hâlâ inmemişse çocuk cerrahisi uzmanına yönlendirilmesi önerilmektedir.

Orşiopeksi işleminin 18. aydan önce yapılması önerilir. Güncel kılavuzlarda ise genellikle, 6-12 ay arası tercih ediliyor. Cerrahi planlama, testisin yerine ve boyutuna göre yapılır. Kasık kanalında palpe edilebilen testisler için orşidopeksi uygulanır. Palpe edilemeyen testislerde, ameliyat öncesi lokalizasyon amacıyla görüntüleme yöntemleri kullanılabilir; ancak laparoskopi, bu olgularda tanıda altın standarttır. Çoğu vakada testis, normal iniş hattı boyunca intraabdominal veya internal ring düzeyinde bulunur. Nadiren atrofik, ektopik veya aplastik (yok) olabilir. Bu gibi durumlarda klinik bulugulara ve anamneze göre orşiektomi de uygulanabilir.

 

Kordon Kisti (Kord Hidroseli)

Spermatik kord boyunca yerleşmiş, çevre dokularla ayrılabilen sıvı dolu keseciktir. Çoğunlukla asemptomatik, yumuşak ve fluktuasyon veren kitle olarak ele gelir.

Tanı: Fizik muayene esastır. Palpasyonla inguinal bölgede testisten ayrı, mobil kitle hissedilir. Transilluminasyon ve ultrason tanıyı destekler.

Tedavi: Çoğu olgu küçük yaşlarda geriler. Devam eden veya semptomatik olgularda cerrahi eksizyon uygulanabilir.

 

Femoral Herni

Femoral herni, inguinal ligamanın hemen altından çıkan, femoral kanal boyunca ilerleyen karın içeriğinin fıtıklaşmasıdır. Çocuklarda oldukça nadirdir ancak inkarsere olma riski yüksektir.

Tanı: Kasıkta inguinal bölgenin altında belirgin, redükte olabilen kitle. İnguinal herniye göre daha aşağı yerleşimli ve genellikle daha küçük. Tanı çoğu zaman intraoperatif konur.

Tedavi: Tanı konduktan sonra elektif cerrahi önerilir. İnkarsere durumlarda acil müdahale gerekir

 

Varikosel

Varikosel, pampiniform pleksus venlerinde genişleme ve kıvrımlaşma ile karakterize venöz bir patolojidir. Klinik olarak genellikle “solucan torbası” şeklinde hissedilir. Sağlıklı erkeklerin %15’inde, primer infertilitesi olan erkeklerin ise %35’inde görülmektedir. Adölesan erkeklerde görülme sıklığı yaşla artar: 11–14 yaş arasında %7,8, 15–19 yaş arasında %14,1 oranında bildirilmiştir.

Varikoselli bireylerin çoğu asemptomatiktir ve genellikle subfertilite şikayetiyle geç dönemde başvururlar. Testis çevresindeki sıcaklığın artması, spermatogenez ve testisin endokrin fonksiyonunu olumsuz etkileyebilir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), varikoselin bozulmuş testis fonksiyonu ve infertilite ile açıkça ilişkili olduğunu belirtmiştir.

Klinik Değerlendirme: Varikosel, fizik muayenede palpe edilerek tanınır ve derecelendirme şu şekilde yapılır:

• Grade 1: Sadece Valsalva manevrası sırasında palpe edilir.
• Grade 2: Valsalva ile veya olmadan kolayca palpe edilir, ancak görünür değildir.
• Grade 3: Gözle görülebilen, büyük varikoseldir.

Her iki testisin boyutu mutlaka ölçülmeli ve orşidometre ile karşılaştırılmalıdır. Takipler mutlaka skrotal doppler USG ile yapılmalıdır. Testis boyutunda azalma veya atrofi saptanması, cerrahi tedavi gerekliliğini düşündürebilir. Genital muayenenin yanı sıra abdominal muayene de yapılmalıdır. Çünkü renal ven veya gonadal ven basısına yol açan bir abdominal kitle/tümör varikosel şeklinde bulgu verebilir. Bu nedenle, kitle şüphesi varsa abdominal ve skrotal ultrasonografi yapılmalıdır. Çocuk ve adölesan hastalarda semen analizi genellikle pratik veya gerekli değildir.

Cerrahi Tedavi Endikasyonları: Farklı mesleki kuruluşlar (AUA – American Urological Association, ASRM – American Society for Reproductive Medicine, EAU – European Association of Urology, ve ESPU – European Society for Paediatric Urology) konuya ilişkin çeşitli kılavuzlar yayımlamıştır. Bu kılavuzlar çoğunlukla erişkin hastalara yöneliktir ve çocuklarda cerrahi endikasyonlar konusunda fikir birliği bulunmamaktadır. Dört kuruluşun görüşlerini bir araya getiren sistematik bir derleme sonucunda, üzerinde uzlaşılan cerrahi endikasyonlar şu şekilde belirlenmiştir:

• Etkilenen tarafta testis hacminin azalması (atrofi veya hacim farkı)
• Grade 3 varikosel
• Klinik semptomatik varikosel (sürekli ağrı, çok şiddetli ağrı).

 

 

KAYNAKÇA

1. Aubert O, Zaidan H, Garnier H, et al. European Paediatric Surgeons’ Association Survey on the Adherence to EAU/ESPU Guidelines in the Management of Undescended Testes. European Journal of Pediatric Surgery 2024;34:452–7. https://doi.org/10.1055/s-0043-1777338.
2. Basaklar AC. 72. İnguinal Herni, Hidrosel ve Kordon Kisti. In: Basaklar AC, editor. Bebek ve Çocukların cerrahi ve ürolojik hastalıkları. 5th ed., Ankara: 2006, p. 1695–716.
3. Chan IHY, Wong KKY. Common urological problems in children: Inguinoscrotal pathologies. Hong Kong Medical Journal 2017;23:272–81. https://doi.org/10.12809/hkmj165061.
4. Choo CS, Ong CC, Yong TT, et al. Inguinal Hernia in Premature Infants: To Operate Before or After Discharge from Hospital? J Pediatr Surg 2024;59:254–7. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2023.10.027.
5. Çakmak AM. Kasık Fıtıkları ve Hidrosel : Etiyoloji , Tanı ve Tedavi-Boğulmuş Herni Tedavi Yönetimi 2018.
6. Gnech M, van Uitert A, Kennedy U, et al. European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines on Paediatric Urology: Summary of the 2024 Updates. Eur Urol 2024;86:447–56. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2024.03.025.
7. Holcomb GW, Murphy JD, Ostlie DJ. Ashcraft’s Pediatric Surgery, 6th edn. The Annals of The Royal College of Surgeons of England 2019;101:621–621. https://doi.org/10.1308/003588415x14181254788962.
8. Morgado M, Holland AJA. Inguinal hernias in children: Update on management guidelines. J Paediatr Child Health 2024:1–6. https://doi.org/10.1111/jpc.16677.
9. Morini F, Dreuning KMA, Janssen Lok MJH, et al. Surgical Management of Pediatric Inguinal Hernia: A Systematic Review and Guideline from the European Pediatric Surgeons’ Association Evidence and Guideline Committee. European Journal of Pediatric Surgery 2022;32:219–32. https://doi.org/10.1055/s-0040-1721420.