ÇOCUKLARDA AKUT KARIN AĞRISI

Akut karın ağrısı, genellikle ani başlangıçlı, süre olarak birkaç saat ile birkaç gün arasında değişen, acil değerlendirme gerektiren bir klinik tablodur. Çocuklarda erişkinlere göre tanı koymak daha güçtür, çünkü:

• İletişim sınırlıdır, ağrının yerini net tarif edemezler.
• Karın duvarı kasları zayıftır.
• Semptomlar hızlı değişkenlik gösterebilir.

Cerrahi müdahale gerektiren nedenlerin (ör. apandisit, invajinasyon, herni strangülasyonu) hızlı ayırt edilmesi, morbidite ve mortaliteyi azaltır.

Ağrının Fizyopatolojisi ve Tipleri

Ağrı Tipi	Kaynak	Özellikleri
Viseral ağrı	İç organlardan kaynaklanır (ör. barsak distansiyonu, iskemisi)	Derin, künt, orta hat, yaygın; otonom semptomlarla birlikte (bulantı, terleme).
Somatik (parietal) ağrı	Periton irritasyonu	Keskin, iyi lokalize, hareketle artar.
Yansıyan ağrı	Sinir liflerinin ortak innervasyonu nedeniyle	Ağrı orijinal bölge dışında hissedilir (ör. pnömonide karın ağrısı).

 

Viseral ağrı → genellikle bulantı, kusma ile başlar, sonra somatik ağrıya dönüşebilir (örneğin apandisitte başlangıç periumbilikal, sonra sağ alt kadrana lokalize olur).

 

Etiyoloji: Yaşa Göre Nedenler

Yaş Grubu	Cerrahi Nedenler	Medikal Nedenler
Yenidoğan (0–1 ay)	Nekrotizan enterokolit, mekonyum ileusu, Hirschsprung, malrotasyon	Sepsis, doğumsal metabolik hastalıklar
Süt çocuğu (1 ay–1 yaş)	İnvajinasyon, herni strangülasyonu, midgut volvulus	Gastroenterit, İYE, otit, pnömoni
Çocuk (1–10 yaş)	Akut apandisit, invajinasyon, mezenterik kist, travma	Gastroenterit, kabızlık, İYE, mezenter lenfadenit
Ergen (>10 yaş)	Akut apandisit, over torsiyonu, testis torsiyonu, perforasyon	Pelvik inflamatuvar hastalık, dismenore, viral gastroenterit

 

 

Sık Görülen Nedenler

CERAHİ NEDENLER	Yaş Aralığı / Özellik	MEDİKAL NEDENLER	Açıklama / Özellik
Akut apandisit	Her yaşta, özellikle >5 yaş; en sık cerrahi neden	Gastroenterit	En sık medikal neden; kusma ve ishalle birlikte
İnvajinasyon	6 ay–2 yaş; ani, aralıklı ağrı + kanlı mukuslu dışkı	Konstipasyon (kabızlık)	Sık görülen, kronik karın ağrısına da neden olabilir
İnguinal herni strangülasyonu	Özellikle infant ve küçük çocuk	Üriner sistem enfeksiyonu (İYE)	Suprapubik ağrı, dizüri, ateş
Malrotasyon ve volvulus	Yenidoğan ve süt çocuğu; acil cerrahi gerektirir	Mezenter lenfadeniti	Apandisiti taklit eder; viral enfeksiyon sonrası sık
Perfore ülser / barsak perforasyonu	Daha büyük çocuk ve ergenlerde	Pnömoni, tonsillit, otit	Yansıyan ağrı (özellikle sağ alt kadran veya epigastrik)
Travma (dalak, karaciğer yaralanması)	Künt karın travması sonrası	Henoch-Schönlein purpurası (HSP)	Vaskülit sonucu barsak iskemi ve ağrı
		Diabetik ketoasidoz (DKA)	Şiddetli yaygın ağrı + kusma + asidoz bulguları

 

Klinik Değerlendirme:

Anamnez

• Ağrının başlangıç zamanı, yeri, yayılımı, karakteri;
• Eşlik eden bulgular: kusma, ateş, dışkı- idrar değişiklikleri;
• Beslenme, ilaç, travma, son defekasyon zamanı;
• Ergen kızlarda: menstrüel öykü, son adet tarihi, gebelik olasılığı.

Fizik Muayene

Genel durum ve vital bulgular: ateş, taşikardi, hipotansiyon → peritonit veya sepsis bulgusu olabilir.

• İnspeksiyon: distansiyon, cerrahi skar, solunumla karın hareketi.
• Auskültasyon: barsak sesleri (hipoaktif → ileus, hiperaktif → obstrüksiyon).
• Palpasyon: hassasiyet, defans, rebound. Lokalize hassasiyet → apandisit veya segmenter patoloji; yaygın hassasiyet + defans → peritonit.
• Perküsyon: timpanizm (gaz distansiyonu), matite (sıvı).
  • Rektal muayene: özellikle rektal dolgunluk, kitle, fekalom, kan.
  • Genital muayene: testis torsiyonu, herni, over torsiyonu açısından önemli.

 

Tanı:

İnceleme	Amaç / Beklenen Bulgular
Tam kan sayımı (TKS)	Lökositoz (enfeksiyon, apandisit)
CRP, sedimantasyon	Enfeksiyon ve inflamasyon takibi
Tam idrar tahlili (TİT)	İYE, hematüri, taş
Serum amilaz / lipaz	Pankreatit ayırımı
Serum elektrolit, glukoz	DKA, metabolik nedenler
Direkt karın grafisi (ADKG	Hava-sıvı seviyesi (obstrüksiyon, perforasyon)
Abdominal USG	Apandisit, invajinasyon, kistler
BT / MR	Şüpheli veya komplike olgularda ayrıntılı değerlendirme
Endoskopik girişimler	Tanısal laparoskopi günümüzde önemli tanı aracıdır.

 

Akut Karın Yönetim Algoritması (Özet)

Akut karın ağrısı →

• Genel durum kötü / defans + rebound (+) → Cerrahi konsültasyon
• Ateş + lökositoz (+) → Enfeksiyon veya apandisit olasılığı
• Yumuşak karın + sistemik bulgular yok → Medikal neden araştırılır
• Distansiyon + kusma + gaz-dışkı çıkışı yok → Obstrüksiyon düşünülür

 

Tedavi İlkeleri

• Sıvı-elektrolit dengesi sağlanır.
• Oral alım kesilir, nazogastrik dekompresyon gerekebilir.
• Ağrı kontrolü ve antibiyotik uygun endikasyonda başlanır.
• Cerrahi endikasyon varsa erken konsültasyon yapılır.
• Gereksiz cerrahi riskini azaltmak için tanısal gözlem (seri muayene) önemlidir.

 

Cerrahi Endikasyonlar

• Yaygın peritonit bulgusu
• Gaz ve dışkı çıkışının olmaması (obstrüksiyon)
• Serbest hava (perforasyon)
• Şiddetli, ilerleyici karın ağrısı
• Apandisit, strangülasyon, invajinasyon gibi spesifik tanılar

 

Sık Yapılan Yanlışlar

• Erken yaşta “apandisit olmaz” düşüncesi
• Antibiyotik veya analjezik verilerek tanının geciktirilmesi
• Rektal veya genital muayenenin atlanması
• Sadece laboratuvar sonuçlarına dayanarak tanı konması

 

Ağrının Yerine Göre Olası Nedenler

Ağrı Yeri	Olası Nedenler
Sağ alt kadran	Apandisit, mezenter lenfadeniti
Sağ üst kadran	Hepatit, kolesistit, pnömoni
Sol alt kadran	Sigmoid volvulus, konstipasyon
Sol üst kadran	Dalak hastalıkları, gastrit
Periumbilikal	Gastroenterit, erken apandisit, DKA
Suprapubik	İYE, mesane distansiyonu, pelvik inflamasyon
Yaygın	Peritonit, ileus, DKA

 

Akut Apandisit: Çocuklarda en sık karşılaşılan cerrahi karın ağrısı nedenidir. Özellikle 5 yaş üzeri çocuklarda daha yaygındır. Tipik semptomlar sağ alt kadran ağrısı, ateş ve kusmadır. Ancak küçük çocuklarda bu klasik triad her zaman görülmeyebilir. Fizik muayenede McBurney noktasında hassasiyet, rebound ve defans olabilir. Tanı için abdominal ultrasonografi ilk tercih edilen yöntemdir, gerekirse BT kullanılabilir. Gecikmiş tanı perfore apandisite neden olabilir.

İnvajinasyon: Genellikle 6 ay ile 2 yaş arasında görülür. Proksimal bağırsak segmentinin distal segmentine girmesiyle oluşur. Klinikte ani başlayan, aralıklı ve şiddetli kolik tarzında karın ağrısı, bacaklarını karına çekerek ağlama, kusma ve çilek jölesi şeklinde kanlı mukuslu dışkı tipiktir. Tanı ultrasonografi ile konur (hedef tahtası bulgusu). Gecikmiş tanı ile peritonit ve sepsis gelişebilir. Tedavi hidrostatik veya cerrahi redüksiyondur.

Malrotasyon ve Midgut Volvulus: Embriyolojik dönemde barsakların normal rotasyonunun tamamlanmaması sonucu oluşur. En ciddi komplikasyonu midgut volvulustur. Yenidoğanlarda ani başlayan safralı kusma ve abdominal distansiyon ile kendini gösterebilir. Daha büyük çocuklarda kronik aralıklı karın ağrısı ve kusma görülebilir. Tanıda üst GİS grafisi altın standarttır. Acil cerrahi tedavi (Ladd prosedürü) gerektirir.

İnkarsere Kasık Fıtığı: Kasık bölgesinde sıkışan bağırsak segmenti, ağrı ve kusmaya neden olabilir. Özellikle bebeklerde huzursuzluk ve inleme görülebilir. Fizik muayenede kasıkta ya da skrotumda sert, ağrılı, redükte edilemeyen kitle palpe edilir. Acil cerrahi girişim gerekir.

Over Torsiyonu: Genellikle postmenarşal dönemdeki kız çocuklarında görülür. Ovaryan kist veya kitleye bağlı olabilir. Ani başlayan, şiddetli alt karın ağrısı, bulantı ve kusma ile karakterizedir. Fizik muayenede pelvik bölgede hassasiyet saptanabilir. Tanı pelvik doppler ultrasonografi ile konur. Tanı gecikirse overin kanlanması bozulur ve nekroz gelişebilir. Acil cerrahi müdahale gerekir.

Meckel Divertikülü: Omfalomezenterik kanal kalıntısıdır. En sık semptomu ağrısız rektal kanamadır. Karın ağrısı, intestinal obstrüksiyon, divertikülit ve perforasyon gibi semptomlara ve komplikasyonlara neden olabilir. Apandisit ile karışabilir. Tanıda Meckel sintigrafisi kullanılabilir. Tedavisi cerrahidir.

Akut Pankreatit: Epigastrik ağrı, sırta yayılabilir. Kusma ve ateş eşlik edebilir. Travma, viral enfeksiyonlar, anatomik anomaliler ve bazı ilaçlar (valproik asit, steroidler) neden olabilir. Amilaz ve lipaz düzeyleri tanıda yardımcıdır. Tedavi medikal destek tedavisidir.

Akut Kolesistit: Sağ üst kadran veya epigastrik ağrı ile karakterizedir. Ağrı sağ omuza yayılabilir. Kusma, iştahsızlık ve bulantı eşlik edebilir. Çocuklarda daha az görülür ve genellikle hemolitik hastalıklar gibi altta yatan nedenler mevcuttur.

İntraabdominal Abse: Geçirilmiş cerrahi ya da intraabdominal enfeksiyon sonrası gelişebilir. Ateş ve karın ağrısı temel bulgulardır. Ultrasonografi veya BT ile tanı konur. Gerekirse drenaj uygulanır.

 

KAYNAKÇA

1. Saito, Jacqueline M. "Acute Abdominal Pain." Pediatric Surgery NaT, American Pediatric Surgical Association, 2022. Pediatric Surgery Library, www.pedsurglibrary.com/apsa/view/Pediatric-Surgery-NaT/829151/all/Acute_Abdominal_Pain.
2. Al-Salem AH. Atlas of Pediatric Surgery. Cham: Springer International Publishing; 2020.
3. Kaiser GL. Symptoms and Signs in Pediatric Surgery. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2012.
4. Rob Smiths. Rob  Smiths Operative Pediatric Surgery. 8th ed. Rob Smiths, editor. 2020.
5. Puri P, Höllwarth Editors ME. Pediatric Surgery Second Edition [Internet]. Springer Surgery Atlas Series Series. Available from: http://www.springer.com/series/4484
6. Sinha CK, Davenport M, editors. Handbook of Pediatric Surgery [Internet]. Handbook of Pediatric Surgery. London: Springer London; 2010. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-1-84882-132-3
7. Puri P, Höllwarth ME. Diagnosis and Management Pediatric Surgery.
8. Diaz JJ, Ceresoli M, Herron T, Coccolini F. Current management of acute appendicitis in adults: What you need to know. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2025 Feb 1;98(2):181–9.