Testis ve/veya Skrotumda Ağrı

 

Testis ve/veya Skrotum Ağrısı Dersinin Öğrenim Hedefleri

1. Skrotal ağrı ve skrotal şişlik arasındaki farkları tanımlayabilmek ve bu durumların ayırıcı tanısını yapabilmek.
2. Akut skrotumun pediatrik cerrahi acil durumu olduğunu kavrayarak, acil değerlendirmede dikkat edilmesi gereken klinik bulguları sıralayabilmek.
3. Testis torsiyonu, epididimit, appendiks torsiyonu gibi sık görülen skrotal ağrı nedenlerini ayırt edebilmek ve yaşa göre etiyolojik farklılıkları açıklayabilmek.
4. Renkli Doppler ultrasonografi ve diğer görüntüleme yöntemlerinin skrotal ağrının tanısındaki rolünü ve bulgularını yorumlayabilmek.
5. Testis torsiyonunda zamanın önemini ve acil cerrahi müdahalenin gerekliliğini kavrayarak, uygun tedavi yaklaşımlarını açıklayabilmek.
6. Skrotal ağrı ile başvuran hastalarda acil müdahale gerektiren durumları tanıyabilmek ve klinik karar verme sürecini yönetebilmek.

 

Genel yaklaşım

• “Skrotal şişlik” ve “skrotal ağrı” terimleri sık karıştırılır; deri, skrotal içerik (testis, epididimis, spermatik kord) veya her ikisini etkileyen hastalıklar söz konusu olabilir.
• Akut skrotum pediatrik cerrahi acildir
• İlk değerlendirmede dikkat edilecek bulgular:
  1. Skrotal deri: çizgiler, renk, kalınlık, yayılım (tek/çift, penis/groin/perineum).
  2. Skrotal içerik: testis, epididimis, kord sistematik palpe edilir.
  3. Sistemik bulgular: ateş, bulantı/kusma, abdominal ağrı, üriner semptomlar.

Sık nedenler

• Testis torsiyonu (spermatic kord torsiyon)
• Epididimit / epididymo-orşit
• Testiküler veya paratestiküler appendiks torsiyonu
• Travma (hematom, rüptür)
• Hidrosel, kord hidroseli, tam inguinal fıtık (inkarserasyon)
• Akut idiyopatik skrotal ödem
• Böcek ısırığı / alerji / Henoch‑Schönlein purpura (HSP) skrotal tutulum
• Orşit (örn. kabakulak), diğer inflamatuvar durumlar
• Varikoselektomi
• Testis tümörü ve nadir patolojiler

 

Yaş dağılımına dair önemli noktalar

• Torsiyon iki pik gösterir: yenidoğan dönemi ve puberte. (Medyan yaş büyük serilerde ~14 yıl.)
• Appendik testis torsiyonu: ort. ~10 yaş.
• İdiopatik skrotal ödem: genelde <7 yaş.
• Orşit: çoğunlukla >11 yaş / adölesan dönem.

Testis torsiyonu

• Predispozan faktörler: kriptorşidizm, bell‑clapper deformitesi (tunica vaginalis yüksek tutunma → intravaginal torsiyon), perinatal supravaginal tip.
• Tipler: intravaginal (pubertal dönemde daha sık) ve supravaginal (yenidoğan/perinatal).
• Klinik: ani başlayan şiddetli testiküler ağrı (%96), bulantı/kusma,  yansıyan ağrı; testis yüksek ve yatay pozisyonda; palpasyonda çok ağrılı; kremasterik refleks genelde yok (güvenilir bulgu >2.5 yaş).
• Recurrent torsiyon: ani ağrı atakları, sıklıkla bell‑clapper ile ilişkili — elektif bilateral orşiopeksi önerilir.
• Yenidoğan/perinatal torsiyon: genelde supravaginal, çoğunlukla unilateral; acil tanı ve cerrahi önemlidir — korunma oranı zamanla sınırlı (yakın zamanda cerrahi yapılırsa korunabilen testis oranı sınırlı, bilateral formlarda kötü prognoz).
• Görüntüleme: renkli Doppler USG (whirlpool sign en spesifik), absent/azalmış merkezi arterial perfüzyon; heterojen parenkim → irreversible hasar. Scintiscanning alternatif.
• Tedavi:
  • Tipik torsiyon, USG ile doğrulanmış torsiyon veya yüksek klinik şüphe → acil cerrahi (keşif). USG şüpheli olsa dahi güçlü klinik bulgu varsa cerrahi geciktirilmemeli.
  • Testisin detorsiyonu + bilateral orşiopeksi (non‑absorbable dikiş/3‑nokta tercih edilebilir).
  • Orşiektomi sadece nekroz/irreversible non‑perfüzyon durumunda.
• Prognoz / zaman kritikliği:
  • Genel serilerde orşiektomi oranı değişken; büyük serilerde %<20 civarı bildirilmiş.
  • Ancak süre ve derece önemlidir: ≥360° ve süre uzadıkça testis kaybı olasılığı hızla artar — bazı serilerde >24 saatte %>50–80 orşiektomi oranı bildirilebilir. Erken müdahale hayati.

Epididimit / Epididymo‑orşit

Her yaşta olabilir; etiyoloji yaşa bağlı:

• İnfant: sistemik enfeksiyonlar, üriner trakt malformasyonları
• Okul çağı: disfonksiyonel voiding, reflü
• Adölesan: cinsel yolla bulaşan etkenler (Chlamydia, Gonore)

• Diğer nedenler: travma, kimyasal reflü, tüberküloz, parazitler, immünolojik hastalıklar, idiyopatik.
• Klinik: ağrı ve şişlik (%100), epididimis hassasiyeti, skrotal kızarıklık (65–75%). Ateş/pyüri/lökositoz yalnızca %20–40’te.
• Görüntüleme/laboratuvar: USG’de epididimit/testis büyümesi, artmış kan akımı; idrar sedimenti/kültür, cinsel yoola bulaşan hastalıklara ait testler gerekebilir.
• Tedavi: yatak istirahati, skrotum elevasyonu, soğuk/anti‑inflamatuar; antibiyotik sadece bakteriyel şüphede (yaşa/etiyolojiye uygun seçilmelidir). Cerrahi yalnızca abse, ayırıcı tanı gereği, biyopsi vb. durumlarda.
• Prognoz genelde iyi; altta yatan nedenlerin araştırılması (özellikle tekrarlıyorsa) önemli.

Testiküler/paratestiküler appendiks torsiyonu

• Peak ~10 yaş; sık görülen akut skrotum nedenlerinden.
• Klinik: “blue dot sign” (mavi nokta), anterior/üst polde hassas nodül (ancak sadece %≤20’de görülebilir).
• USG: ekstratestiküler üst‑pol nodülü, pediküllü yapı, artmış çevresel kan akımı; ayırıcı tanıda epididimit ve torsiyonla örtüşebilir.
• Tedavi: konservatif (NSAID) önerenler var; cerrahi eksizyon ağrıyı hızla giderir ve torsiyonu kesin olarak doğrular/ayırır.

Skrotal travma ve fermuar (zipper) yaralanması

• Mekanizma: bisiklet düşmesi, spor.
• Sonuçlar: hematom, hematosel, testis fraktürü/ruptürü.
• USG: hematom, hematosel, tunica albuginea kontinuitesi kaybı (ruptür). USG sensitivitesi değişken (>50–90%). MRI seçici olgularda.
• Tedavi: rüptürde veya non‑perfüzyonda acil cerrahi (hematoma boşaltma, debridman, tamir). Fermuarda prepüs sıkışması → cerrahi serbest bırakma, elektif sünnet önerilebilir.

Hidrosel / tam fıtık

• Hidrosel çoğunlukla benign; iletişimli hidrosel veya inguinoskrotal fıtık (inkarserasyon) akut karışım yapabilir.
• İnkarsere fıtık acildir (inguinal cerrahi). Hidrosel genelde elektif değerlendirme.

Akut idiyopatik skrotal ödem

• Genelde 2. yarı ilk dekad (mean ~6y). Skrotal deri ödemi, çizgi kaybı, kızarıklık; testis genelde normal.
• USG: deri kalınlaşması (>10 mm), artmış kan akımı (fountain sign).
• Tedavi: konservatif, kendiliğinden düzelme; relaps olabilir (%≥20).

Böcek ısırıkları & HSP (Henoch‑Schönlein purpura)

• Böcek ısırığı → lokal/alerjik reaksiyon; antihistaminik.
• HSP: erkek çocuklarda skrotal tutulum sık (>20%), skrotal ödem/hemoraji olabilir; testis tutulum nadiren torsiyonla karışır.
• Tedavi: HSP yönetimi + testis torsiyon dışlandıktan sonra destekleyici bakım.

Orşit

• Kabakulak sonrası adölesan/post‑pubertal dönemde orşit önemli; %30’larda fertilite etkisi olabilir.
• Tedavi semptomatik; takibi büyüklük ve hormon/seminal değerlendirme ile.

Varikosel

• Erken yaşta başlayabilir, pubertede artar; genelde solda (80–90%).
• Klinik: ağrısız kitle, “solucan şeklinde” yapı; gençte ipsilateral testis büyüme geriliği (>20% küçülme) veya semen anormalliği cerrahi endikasyonu oluşturur.
• Tedavi: Ameliyat (Palomo modifiye/classic) endikasyonlara göre; sonrası testisin büyümesinde ve semen kalitesinde düzelme bildirilmiş. Sağda varikosel veya küçük çocuklarda retroperitoneal kitle ekarte etmeye dikkat.

Testis tümörleri

• Çocuklukta tüm testiküler kitlelerin çoğu 2 yaş altına yoğunlaşır; %50’si ilk 2 yılda. %50–%75 germ cell (yolk sac, teratom vs.) diğerleri stromal veya ekstratestiküler
• Klinik: ağrısız kitlenin varlığı → her zaman tümör düşünülecek.
• Tanı: Doppler USG, serum tumor markerları (AFP, β‑hCG), CT metastaz değerlendirmesi için; küçük lezyonlarda MRI değerlendirilebilir.
• Tedavi: malign şüphede yüksek inguinal orşiektomi; organ koruyucu yaklaşım bazı benign/özgül lezyonlarda mümkün.

Görüntüleme ve laboratuvarın yeri

• USG (renkli Doppler) çoğu akut skrotum vakasında ilk görüntülemedir; whirlpool sign torsiyon için çok spesifik/sensitif.
• Sintigrafi alternatif; bazı durumlarda USG yanlış negatif olabilir (özellikle erken/rekürren/teşhis aşamaları).
• Laboratuvar: inflamasyon parametreleri, idrar sedimenti/kültür, tümör belirteçleri şüphede.

Klinik karar ve acil yaklaşım:

1. Ani başlayan şiddetli testiküler ağrı veya yüksek klinik şüphe → acil cerrahi değerlendirme (USG beklenmeden cerrahi tercih edilebilir).
2. Klinik belirsizlik → hızlı renkli Doppler USG (whirlpool sign, arterial akım, parenkim heterojenliği).
3. USG torsiyon gösterirse → acil cerrahi. USG normal olsa da güçlü klinik şüphe varsa yine cerrahi.
4. Epididimit şüphesi ise → konservatif + uygun antibiyoterapi/ayırıcı tetkikler; tekrar eden olgularda altta yatan üriner neden araştırılmalı.
5. Travma/ruptur bulgusu varsa → acil cerrahi.
6. Ağrı ve yavaş büyüyen kitle → tümör/benign lezyon şüphesi → USG + tumor marker + planlı cerrahi/staging.

Acil müdahale gerektiren bulgular

• Ani, şiddetli testiküler ağrı +  kremasterik refleks yoksa
• Testis yüksek/yatay pozisyonu, palpasyonla aşırı hassasiyet
• USG: whirlpool sign, merkezi arteriyel akımın yokluğu, heterojen parankim
• Travma sonrası tunica albuginea kontinuitesinin kaybı veya testis ekstrüzyonu
• İnkarserasyon belirtileri bulunan inguinoskrotal kitle

 

Kaynaklar:

1-Agarwal PK, Palmer JS (2006) Testicular and paratesticu- lar neoplasms in prepubertal males. J Urol 176: 875–881

2-Ahmed HU, Arya M, Muneer A, Mushtag I, Sebire NJ (2010) Testicular and paratesticular tumours in the prepubertal population. Lancet Oncol 11:476–483

3-Andrassy RJ, Corpron C, Ritchey M (1998) Testicular tumor. In: O’Neill JA Jr et al (eds) Pediatric surgery, vol I, 5th edn. Mosby, St Louis

4-Ha TS, Lee JS (2007) Scrotal involvement in childhood Henoch-Schönlein purpura. Acta Paediatr 96:552–555

5-Al-Hunayan AA, Hanafy AM, Kehinde EO, Al-Awadi KA, Ali YM, Al-Twheed AR, Abdulhalim H (2004) Testicular torsion: a perspective from the Middle East. Med Princ Pract 13:255–259

6-Gatti JM, Patrick Murphy J (2007) Current management of the acute scrotum. Semin Pediatr Surg 16:58–63

7-Bhatt S, Dogra VS (2008) Role of US in testicular and scrotal trauma. Radiographics 28:1617–1629